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重庆市精神卫生中心药物临床试验申请/受理表

发布人:系统管理员 发布日期:2017/6/15 来源:本站 浏览:次 字号:

申请情况(申办单位填写)

药物名称

申请单位名称

负责人姓名/电话/EMAIL

联系人姓名/电话/EMAIL

项目名称

 

注册分类/试验分期

 

预计试验开始/和结束时间

 

项目批准单位

CFDA             其他

国内注册         国际多中心       其他

xx 医院为:组长单位/参加单位

申请专业

普通精神科 老年精神科 儿少精神科

受理资料(127 为必须文件)

1、药物临床试验批件或项目批准证明文件

        

2、研究者手册或药物相关研究资料

        

3、试验方案

        

4、病例报告表

        

5、知情同意书

        

6、招募广告

        

7、申办者资质

        

8、药检报告

        

9、其他资料:无                      

申请者签字/申请日期

 

受理情况(药物临床试验机构办公室填写)

申请资料是否合格

合格              不合格            需补充资料

是否予以受理

                    

意见或说明

 

机构办公室受理人签字/日期                                   受理编号:

审批情况(药物临床试验机构(执行)主任填写)

是否予以承接

是(PI                                                   

否(说明:                                              

机构办公室主任签字/日期

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

表格下载:重庆市精神卫生中心药物临床试验申请受理表.doc

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