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家庭干预疗法研究提出的新问题

发布人:系统管理员 发布日期:2016/10/26 来源:本站 浏览:次 字号:

作者:Holly A. Swartz, M.D. 翻译:王令/聂兵

 

我们遇到的事物的矛盾性是多么奇妙。我们现在有希望对其加以解决。   ——Niels Bohr

Miklowitz及其同事在本期杂志中报道了一项精心开展和完美分析的有关家庭干预和简易心理教育干预作为辅助(药物)的疗法治疗青少年双相障碍患者的比较研究,在这项研究中提出了如同其答案一样的许多问题。由于由于问题(也许比答案更如此地)推动科学进步,所以该研究对该领域相当重要。

研究未发现家庭疗法和3次心理教育干预疗法治疗青少年双相障碍患者两年在缓解时间、复发时间和患病周的比例方面的主要结局评估存在差异。根据方法学的观点,该研究的证明强度为临床试验设计和实施的最高标准,研究者实施了重要质量控制措施,如精细的评估程序、评估者间的信度、治疗依从性评估质量粘附措施,治疗的监管和盲式评估。进行效力计算以确保II类错误未掩盖治疗间的真实差异。考虑到该研究的卓越之处,没有理由怀疑其结果。然而,这些结果对既往7项对照试验(包括2项青少年的试验)提出了挑战,这7项研究发现家庭疗法急性期和维持期的疗效均优于强化常规疗法。由于这先前这些相悖的结果,该研究对普遍流行的使用家庭疗法比使用未强化干预患者获益更多的观点提出质疑。该研究也许提示短期心理教育就已足够。

针对双相障碍的心理治疗的良好效果是在双相障碍研究中经过充分反复验证的结果。在多种试验中,针对双相障碍的心理治疗,如家庭疗法、小组心理教育、认知行为疗法(CBT),以及人际和社交节律疗法均一致和重复地显示在从心境发作的复发时间和预防复发方面优于对照治疗。对这些干预所报道的效应大小与药物治疗试验所报道的效应大小相当或更大。例如,在接受心境稳定剂的双相障碍急性抑郁发作患者中进行的大规模、多中心治疗双相障碍的系统治疗增效研究中,加用抗抑郁药治疗其疗效并未超过安慰剂,而联用针对双相障碍的治疗(包括家庭疗法)则加速病情缓解。鉴于证明针对双相障碍的心理治疗效用数据的强度,美国、加拿大和欧洲的循证指南中均推荐该疗法作为治疗双相障碍的主要组成部分。

在成人双相障碍的研究文献中,已公开发表了针对双相障碍的心理治疗的随机对照研究超过35项,其中绝大多数研究显示与对照疗法比较其疗效有差异,但值得注意的是有4项研究例外。Scott 等人进行了一项比较22次CBT和常规疗法的多中心务实试验(N=253),发现主动干预和对照疗法治疗18个月在复发时间和症状负荷方面无差异。Post hoc分析证明,CBT治疗既往少于12次发作的患者其疗效比常规疗法更显著,但治疗既往12次以上发作的患者则疗效欠佳。Meyer和Hautzinger 等人比较了20次CBT和20次支持性心理疗法(N=76)的疗效,发现两种疗法的复发率无差异。Pellegrinelli 等人比较了16次小组心理教育疗法和常规小组心理疗法(N=55)治疗心境稳定的双相障碍患者12个月的疗效,发现两种疗法的复发次数和症状无差异。最后,Parikh等人比较了20次CBT和6次小组心理教育疗法治疗72周,发现两种疗法的症状结局无差异。这4项成人试验中疗效无差异的原因是,疾病复杂的程度高(如伴精神病性症状、既往心境发作次数多和病程长)、症状表现的异质性和对照条件的强度高。

儿童青少年中开展的心理疗法治疗双相障碍的研究要少得多,但迄今为止所有随机对照试验结果均显示其疗效有差异。Fristad的多家庭小组心理教育心理疗法 (MF-PEP)的初步试验在35例8-11岁抑郁和双相谱系障碍患儿中比较了6次MF-PEP和待治疗对照组的疗效差异,在6个月随访时,MF-PEP组患儿关于心境症状和家庭功能的知识显著多于对照组,但症状结局无差异。另一项类似设计的随访研究(N=165)显示MF-PEP 组的情感症状比待治疗对照组显著减少。Miklowitz等人有关家庭疗法治疗青少年的初步研究显示,接受家庭疗法患者与接受3次心理教育疗法治疗2年比较,家庭疗法组的心境症状缓解除更迅速和抑郁严重度评分下降更多。同时,家庭疗法还经改良作用于9-17岁发展为双相障碍的高危(依据其具有未另作说明的重性抑郁障碍、双相障碍或环性心境障碍诊断,或有双相I型或II型障碍的一级亲属)青少年的治疗。一项在40例高危青少年中开展的家庭疗法和1-2次心理教育疗法的比较研究显示,治疗一年随访时家庭疗法组最初的心境症状缓解除更快,缓解周数更多和躁狂评分的轨迹更良好。

那么,为什么该新近研究发现20次家庭治疗和3次心理健康教育治疗的疗效相当呢?与成人研究中缺乏疗效差异的解释不一样,Miklowitz等将其结果至少部分地归因于由研究小组提供的高质量的药物治疗。他们认为“可能在该试验中药物治疗的质量限制了能够观察到心理治疗的效应大于和小于药物效应的程度”。的确,高缓解率(2年达87%)提示治疗的总体影响极大。但是,58%的缓解患者经历了复发,提示该疗法尚需进一步完善。

因此该研究结果提示轻度强化的干预3次心理教育治疗)可能足以治疗许多青少年双相障碍患者尤其是按治疗指南同时联用了药物治疗时。但是,如作者所述,也许研究提示可能有更强化的其他治疗策略帮助青少年更好地解决同伴和恋爱关系。早期的研究中,家庭疗法对于情感表达水平高的家庭效果更佳,因此,提示这类家庭可能是家庭疗法适用的一个亚组。在青少年中治疗双相障碍的阶梯疗法可能在临床上有意义方面产生较高强化优势的疗效配置。当然,评估对这些假设需要进一步的调查。如果Miklowitz等的研究证实了早期研究的结果,那么将不能促进对青少年双相障碍治疗的进一步改善和优化。尽管这不是人们期望的结局,但一项反驳先前研究的试验的公开发表可能帮助我们改善对青少年双相障碍治疗的精确性,因为临床治疗不允许医生和研究人员安于现状。最后,一项研究的成功与否的评价取决于其提出新观念和问题的能力,从这个角度而言,该研究极有价值。

 


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