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重复经颅磁刺激和电休克疗法治疗重性抑郁症的随机对照临床研究(译文)

Journal of ECT. Volume 27,Number 4,December 2011

发布人:系统管理员 发布日期:2016/2/5 来源:本站 浏览:次 字号:


【电休克治疗杂志 2011年第4期(310-314)】


前言:许多比较电休克疗法(ECT)和重复经颅磁刺激(rTMS)的研究所报告的结果喜忧参半。本研究比较了rTMSECT治疗成年难治性重性抑郁症(MDD)患者的疗效。


方法:进行随机、ECT对照、平行组临床试验,比较ECTrTMS治疗73例按DSM-Ⅳ标准诊断的MDD患者的抗抑郁疗效。使用贝克抑郁量表(BDI)和汉密尔顿抑郁量表(HDRS)评估抑郁症状。


结果ECTrTMS均显著改善抑郁和自杀行为评分,但ECT减少抑郁和自杀行为评分超过rTMSrTMS组无显著不良反应。

讨论ECTrTMS均在短期内改善MDD,但ECT的疗效优于rTMS,且ECT治疗后的自杀行为少于rTMS。由于尚未获得rTMS的安全性和疗效的有力证据,需要开展进一步的研究,以比较ECTrTMS的长期复发率和生存质量。


关键词:电休克疗法 重复经颅磁刺激 抑郁 临床试验 自杀

 

抑郁症是最常见且增加医疗、社会和经济沉重负担的精神障碍之一。目前治疗抑郁症的方法较多,从心理治疗和精神药物治疗到ECTrMTS这种利用磁场脉冲引起神经细胞放电的技术于10年前被用于治疗抑郁症。

研究发现经左背外侧额叶皮质(DLPFC)的高频rTMS比伪刺激更效地改善抑郁,但另一项研究报告双侧rTMS并不比伪rTMS更有效地改善治疗抵抗性抑郁症。鉴于有证据表明rTMS不会导致显著的记忆问题,该疗法可能备选用于治疗抑郁症。此外,rTMS不需要麻醉并可在门诊开展。rTMS更大的优势是极少出现严重不良反应,其最常见的不良反应为恶心、头痛、头晕和刺激部位疼痛,但通常程度轻且不需要处理。极罕见的情况是rTMS后可能发生惊厥,尽管这通常发生于给予极高电位刺激的患者。如果出现疼痛则通常短暂,停止刺激后即消失。rTMS治疗费用总体上不比ECT低。

已有诸多研究比较了ECTrTMS的抗抑郁疗效,其中许多研究报告ECTrTMS的疗效相当。一项研究在病情严重的单相或双相重性抑郁症患者中比较了ECTn=13)和rTMSn=9)的疗效,该研究将参加者随机分配接受rTMS10-20次治疗,治疗频率为10赫兹,运动阈值为110%,刺激部位为DLPFC,共计10000-20000次刺激)或4-12次双颞部ECT治疗,结果未发现两组间HDRS评分平均百分率改善的差异。

另一项研究随机分配40MDD患者接受右侧非优势半球ECTrTMS治疗。rTMS的运动阈值电位为90%,频率为10赫兹持续2秒(前8例患者)或6秒(后12例患者),治疗20次。对单侧ECT治疗反应不明显的患者换为双侧ECT治疗。结果发现ECT组改善大于rTMS组,但不伴精神病性症状患者的反应率两治疗组间无差异。年龄与治疗反应无相关性。另一项无精神病性诊断的42例患者研究报告,ECTrTMS的抗抑郁疗效无差异。

另一方面,一些研究报告ECT的抗抑郁疗效优于rTMS。一项随机、单盲、对照试验将22例患者平均随机分配接受单侧ECT治疗,以及单侧ECT联合rTMS治疗。一组仅给予非优势半球单侧ECT治疗2周,每周3次,另一组给予联合治疗,即第一天给予1ECT治疗,随后4天给予rTMS治疗,休息2天,重复一次上述治疗。研究表明单侧ECT治疗不比ECT联合rTMS治疗更有效。另一项研究也报告ECT的疗效并不因联合rTMS治疗而提高。

一项在32例对至少1疗程药物治疗无反应的重性抑郁症患者中进行的研究也比较了ECTrTMS的疗效,治疗次数可变,且参加者可同时接受药物治疗。结果显示,采用HDRS评估的缓解率两组间无显著差异,但采用BDI评估的改善率ECT治疗后显著高于rTMS

某些研究报告rTMS的抗抑郁疗效不及或等于ECT,但这些研究结果喜忧参半。一些研究不支持rTMS治疗抑郁症有效,另有研究质疑其安全性。由于尚不清楚rTMS的抗抑郁疗效是否不及ECT,所以需要进一步开展有关rTMS疗效的充分对照研究。

MDD患者研究假设ECTrTMS的抗抑郁疗效相当,同时比较这两种疗法对自杀行为的疗效。据知,这是调查这两种疗法对MDD患者自杀行为疗效的首次研究。

方法

75例来自shariz(伊朗西南部城市)要求进行ECT治疗的MDD患者被随机纳入接受ECTrTMS治疗研究。采用面对面精神检查和根据DSMⅣ诊断标准进行现症MDD诊断。所有患者在现症发作期间已接受了2次足疗程药物治疗,均被确定为难治性病例。

对每例参加试验者通过掷硬币的方式进行简单随机分组。本研究按赫尔辛基宣言最新版本实施,并得到Shiraz 大学医学院伦理委员会批准。所有患者和/或其照护者均对本研究充分知情且提供了参加研究的书面同意。记录体格检查、病史、血尿常规检查、心电图检查。参加者均知晓其所接受的治疗。

主要纳入标准为主要诊断为MDD,排除标准为有rTNS治疗史、有植入设备如植入人工耳蜗和起搏器、癫痫发作史、双相障碍、酒精或物质滥用史、明显头颅创伤史、严重的躯体状况如甲状腺机能减、怀孕或试验期间拟怀孕者、对之前ECT治疗无反应者。未签署知情同意书的患者也被排除研究。服用抗抑郁剂或助眠药的患者不被排除研究,其药物的用法用量在治疗期间基本保持不变。于ECTrTMS治疗前(预评估)和治疗后(后评估)评估精神病性症状。由不知道研究设计的调查员(M.K.)完成所有评估。使用BDI HDRS评估抑郁症状,BDI为自评问卷,而HDRS为通过面对面定式检查实施评估的检查量表。HDRS的数据由患者(许多情况下)及其亲属提供。

治疗

rTMS组接受一疗程有效rTMS治疗,使用的磁治疗仪(由俄斯伊凡诺沃市神经软件有限责任公司生产)配有一个8字形线圈盘。每次治疗持续10分钟(每次治疗刺激408次,每例患者共计接受刺激4080次)。将线圈盘约为触及地放置于头皮上,桨状轴朝向鼻梁部。治疗部位为左侧DLPFC,定义为鼻梁和耳乳突连线中点后2-3cm处。强度设置为90%的静息运动阈值,即能引起50%可观察到的右侧拇指外展短肌的刺激的最低强度。所有患者接受10天(周六到周四)重复脉冲疗程。

给予27例患者双侧ECT治疗,所使用ECT治疗仪由MECTA公司仿制,该治疗仪可提供短暂脉冲、矩形波、恒定电流(脉冲持续时间1.4毫秒,持续时间1.25秒,频率80赫兹,电流0.8安培)。使用Thymatron System IV ECT治疗仪给予另外13例患者ECT治疗。抽搐时间持续至少20秒。共治疗10次(每周3次,周六、周一和周三各一次),即一疗程持续3周零1天。麻醉剂采用硫喷妥钠,肌松剂采用琥珀酰胆,均为静脉注射给药。按照研究医院所制定的标准和经验性滴定程序观察抽搐阈值。

统计分析

使用X2检验分析性别和组别的相关性。使用期待最大化(EM)方法的缺失值分析程序进行分析。采用普通线性模型、重复分析来检验两组间的减分趋势。将BDIHDRS评分,以及性别作为独立因素。将显著性设置在P0.05                               

ECT BDI评分和HDRS的该研究效力分别是为0.999 0.999rTMSBDI评分和HDRS的该研究效力分别为分0.993 0.999

结果

最初寻求ECT治疗并被招募的75例患者中,73例进入研究,60例完成研究。性别和组别之间无相关性,ECT32(80.0%) 为女性, rTMS 20 (60.0%) 为女性(X2= 3.3P0.056)。两组样本的平均年龄为 rTMS34.0±9.9岁和ECT 35.6±8.1(t=0.7, P=0.4)。显示研究的招募、分配和最终样本流程图见图1

ECT2例患者因意识水平降低而退出研究。rTMS1例患者报告头痛。两组中均未观察到如惊厥和诱发躁狂发作之类的严重不良反应。

1显示使用BDI HDRS评估两组抑郁和自杀的平均分。

2显示,两种疗法均显著降低BDI评分,但ECT降低BDI评分超过rTMS。使用HDRS评估显示两种疗法均缓解抑郁,但ECT降低HDRS评分超过rTMS(见图3)。

4显示,两种疗法均显著降低BDI的自杀子量表评分,ECT降该评分比rTMS更显著。图5同样表明ECTHDRS的自杀子量表评分降低显著超过rTMS组。

排除未完成研究患者的统计分析结果仍显示,ECT降低抑郁和自杀评分超过rTMS

讨论

本随机、ECT对照、平行组试验显示,ECTrTMS均改善采用21HDRSBDI所评估的抑郁,这与既往两种疗法均有效的报道一致。但在比较改善的程度后发现,与早前的研究比较,rTMS的疗效显著差于双颞ECT

本研究还使用HDRSBDI的相关项目比较了双颞ECTrTMS对自杀行为的影响。结果同样显示ECTrTMS均降低MDD患者的自杀行为,但ECT降低更多。由于文献检索未能查找到早前有关MDD患者自杀行为的研究,所以难以在早前临床结果的背景上讨论本研究的结果。

本研究结果和其他研究结果的差异可能由刺激参数、刺激部位、线圈盘类型和大小,以及同时使用药物等方面不同加以解释。本研究的参加者平均年龄为ECT 35.6±8.1岁和rTMS34.0±9.9岁,因此患者主要为中年人。一些研究报道rTMS的频率和持续时间,以及年龄与治疗抑郁的反应相关。值得注意的是,既往许多研究中每组样本量差不多均小于本研究。但是,由于本研究由一位对治疗分配不知情的评定员使用BDIHDRS工具对所有患者进行评分,所以本研究不能排除存在观察者偏倚。为了评估抑郁,本研究不仅依赖于BDI这种自评工具,而且还使用HDRS通过面对面访谈评估其症状。通过使用这两种量表工具,加之从患者家庭成员获得的附属信息,为患者的状况提供了更广泛而可靠的数据。

本研究对所有接受rTMS患者使用相同的治疗方案,而相反既往某些研究使用了1种以上不同的rTMS治疗方案。本研究患者研究期间均在服药,而至少一项既往研究中药物治疗组间并不相似。本研究在试验期间未暂停患者的药物,一方面是由于伦理问题,另一方面则是由于撤药可能导致某些患者倾向于更大危害。这方面均是本研究中的一种潜在的混杂因素,而在临床上则可能有利。事实上,大多数既往的研究由于同时使用了药物治疗,所以其结果仍有问题。此外,将2rTMS治疗与3周以上双颞ECT治疗进行比较可能不恰当。

结论,在一组难治性MDD成人患者样本中,ECT在减少抑郁症状和短期内减少自杀行为方面比rTMS更有效。由于尚未获得rTMS的疗效和安全性的有力证据,因此应当开展进一步研究,以比较ECTrTMS的长期复发率和生存质量。

                                  

蒋字巧  

聂     

2016-2-5

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